נוהג חדש צעיר שטרם מלאו לו 21 שנים שהסיע יותר משני נוסעים וללא מלווה כדין

בהיותך נוהג חדש צעיר, שטרם מלאו לך 21 שנים הסעת ברכב הנ"ל___ נוסעים, ובמושב הקדמי שלצידך לא ישב מלווה כהגדרתו בפקודת התעבורה בניגוד לסעיף 12א2 לפקודת התעבורה

* יש לציין את פרטי הנוסעים ברכב, כולל ת.ז. וגיל